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환자본인

  • 구비서류 : 환자 본인 신분증

친족

  • 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본등 친족관계임을 확인할수있는 서류
  • 환자가 자필 서명한 동의서(단, 만14세 미만의 미성년자 제외)
    → 친족 동의서 다운받기 :

    서식 다운로드

  • 환자의 신분증 사본(단, 환자가 만17미만으로 주민등록증 발급되지 아니한 경우 제외)
    ※ 친족 : 환자의 배우자, 직계존ㆍ비속 또는 배우자의 직계존속

지정 대리인

  • 요청하는 자의 신분증 사본
  • 환자가 자필 서명한 동의서(단,만14세 미만 미성년자 제외)
    → 대리인 동의서 다운받기 :

    서식 다운로드

  • 환자가 자필 서명한 동의서(단, 만14세 미만의 미성년자 제외)
    → 대리인 위임장 다운받기 :

    서식 다운로드

  • 환자의 신분증 사본(단, 환자가 만17미만으로 주민등록증 발급되지 아니한 경우 제외)
    ※ 환자가 만14세 미만의 미성년자인 경우에는 환자의 법정대리인이 작성하여야하며, 가족관계증명서 등 법정대리인임을 확인할 수 있는 서류를 첨부

환자의 동의를 받을 수 없는 경우

  • 요청하는 자의 신분증 사본
  • 가족관계증명서, 주민등록표 등본등 친족관계임을 확인할수있는 서류
    • 사망한 경우 : 사망을 확인할 수 있는 서류(제적등본,사망진단서,가족관계증명서등)
    • 의식불명, 중증질환등 : 환자 상태를 확인할 수 있는 진단서
    • 행방불명 : 주민등록표 등본, 법원의 실종선고 결정문 사본등 행방불명 사실을 확인할 수 있는 서류
    • 의사무능력자 : 법원의 금치산 선고 결정문 사본 또는 의사무능력자임을 증명하는 정신과 전문의의 진단서

사본 발급 유의사항

환자의 진료기록 사본 발급은 환자의 치료에 관련된 내용들이 수록되어 있는 개인 정보이므로 환자 본인 또는 환자의 동의ㆍ위임을 받은 사람에게만 발급되며 동의서·위임장에는 반드시 환자 본인의 자필서명이 있어야 합니다. 위의 서류를 갖추어 의료기관에 제출하면 사본발급이 가능합니다.

사본발급비용, 안내 및 문의

  • 사본발금비용 -10매 이내 : 1,000원
    -10매 이상 : 3,000원
  • 안내 및 문의 제증명담당자 : 041-671-5315
  • 담당부서 : 원무팀
  • 담당자 : 함수미
  • 연락처 : 041-671-5315
  • 최종수정일 : 2016-12-01
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